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        就醫指南
        阜陽市城鎮職工基本醫療保險辦法

        阜陽市城鎮職工基本醫療保險辦法

        發布:2016年08月17日  瀏覽:31544

        第一章 總  則
         
                第一條  為了統一全市城鎮職工基本醫療保險制度,規范城鎮職工基本醫療保險關系,維護參保單位和個人的合法權益,保障職工基本醫療,提高職工健康水平,根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》及國家和省的有關規定,結合本市實際,制定本辦法。

                第二條 本市范圍內的下列用人單位和人員按照本辦法的規定參加本市城鎮職工基本醫療保險:

                (一)國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位及其職工;
                (二)按照本辦法參加本市城鎮職工基本醫療保險的用人單位中符合國家規定的退休人員;
                (三)具有本市城鎮戶口、已參加城鎮職工養老保險的靈活就業人員。1.與單位解除勞動關系后下崗、失業從事個體經濟活動的再就業人員;2.城鎮個體經濟組織業主及其從業人員,自由職業者,非全日制、臨時性、季節性和彈性工作等靈活形式就業人員。

                第三條  城鎮職工基本醫療保險水平應當與我市經濟發展水平相適應。堅持屬地管理、權利和義務相結合,基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合,基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔的原則。

                第四條  市人力資源社會保障部門是本市城鎮職工基本醫療保險工作的主管部門,市醫療保險經辦機構具體負責本市城鎮職工基本醫療保險工作。

                各縣、市人力資源社會保障部門及所屬的醫療保險經辦機構負責轄區內職工醫療保險工作。
        財政、地稅、物價、衛生、食品藥品監管、審計等相關部門,在各自的職責范圍內負責城鎮職工基本醫療保險的有關工作。
         
        第二章  基本醫療保險費征繳
         
                第五條  城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工按月共同繳納,具體標準如下:

                (一)用人單位以本單位全部職工工資總額作為單位繳費基數,按照6.4%的比例繳納。
                (二)職工個人以本人月工資總額作為個人繳費基數,按照2%的比例繳納。
                (三)用人單位繳費基數不得低于本單位全部參保職工當期個人繳費基數之和。
                (四)職工個人繳費基數低于全省上年度職工月平均工資60%的,按照60%計算繳費基數;超過300%的,按300%繳納。
                (五)靈活就業人員以全省上年度職工月平均工資作為繳費基數。確有困難的,可按全省上年度職工月平均工資60%作為基數,按照8.4%的比例繳納城鎮職工基本醫療保險費。

                職工工資總額按照國家規定的統計口徑計算。

                第六條  用人單位應當自成立之日起30日內到醫療保險經辦機構和地稅部門辦理參保登記手續,并自用工之日起30日內,為其職工向醫療保險經辦機構申請辦理醫療保險登記,繳納城鎮職工基本醫療保險費,領取醫療保險卡。
        參加城鎮職工基本醫療保險的靈活就業人員,應當向醫療保險經辦機構申請辦理醫療保險登記,繳納城鎮職工基本醫療保險費,領取醫療保險卡。

                第七條  失業人員應在停止領取失業保險金的次月接續城鎮職工基本醫療保險關系,按照8.4%的比例繳納醫療保險費。在上述時間之后接續城鎮職工基本醫療保險關系的,按照6.4%的比例補繳,補繳期不享受基本醫療保險待遇,不劃撥醫療保險個人賬戶。

                第八條  參保人員在參加城鎮職工基本醫療保險的同時,應當參加醫療救助保險,按照每月9元標準繳納醫療救助保險費。醫療救助保險費由單位負擔5元,個人負擔4元。

                靈活就業人員的醫療救助保險費由個人在繳納城鎮職工基本醫療保險費時一并繳納;達到法定退休年齡時,應當由個人一次性繳納20年的醫療救助保險費。本辦法實施前已享受退休待遇的靈活就業人員,應當由個人一次性繳納剩余年限的醫療救助保險費。

                第九條  醫療救助基金專項用于支付基本醫療保險范圍內,統籌基金支付限額以上的醫療費用。

                醫療救助基金的收支遵循“以支定收、收支平衡”的原則。

                醫療救助基金由市醫療保險經辦機構負責管理,也可以通過招標方式委托商業保險公司進行管理。

                第十條  用人單位和職工繳納的城鎮職工基本醫療保險費,按下列規定列支:

                (一)機關、團體、事業單位從社會保障費中列支;
                (二)企業、民辦非企業單位從職工福利費中列支;
                (三)失業人員在領取失業保險金期間應當繳納的基本醫療保險費從失業保險基金中列支;
                (四)職工個人繳納的城鎮職工基本醫療保險費從職工本人工資中支出。

                第十一條  職工個人繳納的城鎮職工基本醫療保險費,由用人單位從其工資收入中代為扣繳。
        用人單位應當按照醫療保險經辦機構核定的醫療保險費數額,按月向地稅部門申報繳納。

                第十二條  參保單位的名稱、住所地、法定代表人、銀行帳號、職工工資總額等發生變化的,應當在發生變化的當月向醫療保險經辦機構如實申報,辦理變更手續。
         
        第三章    統籌基金和個人賬戶
         
                第十三條   用人單位和個人繳納的城鎮職工基本醫療保險費構成城鎮職工基本醫療保險基金。
        城鎮職工基本醫療保險基金分為統籌基金和個人賬戶基金。統籌基金和個人賬戶基金統籌管理、分賬核算,不得互相擠占。

                市人力資源和社會保障行政部門和財政部門負責對城鎮職工基本醫療保險基金的監督,市審計部門負責對醫療保險經辦機構和定點醫療機構、定點零售藥店的城鎮職工基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

                第十四條  統籌基金的來源包括:

                (一)統籌地區全部參保的用人單位和個人繳費總額,扣除計入個人賬戶基金后的剩余部分;
                (二)銀行利息;
                (三)滯納金;
                (四)財政補貼;
                (五)其它。

                第十五條  個人賬戶基金按照下列規定按月劃入參保人員的醫療保險個人賬戶中。

                (一)用人單位參保的,職工個人繳納的城鎮職工基本醫療保險費全部劃入職工醫療保險個人賬戶。
                (二)用人單位繳納的城鎮職工基本醫療保險費,分年齡段按照下列規定,按月劃入職工醫療保險個人帳戶。45周歲以下的,按照職工本人繳費基數的1%劃入;超過45周歲的,按照職工本人繳費基數的1.4%劃入;退休人員按照本人退休金數額的3.8%劃入。
                (三)靈活就業人員按照本人繳費基數和比照單位職工劃撥醫療保險個人賬戶年齡段的比例劃入醫療保險個人賬戶。
                (四)參保人員個人賬戶的本金和利息歸個人所有,用于本人醫療健康支出,不得挪作他用。
        參保人員死亡后,個人賬戶余額劃入其繼承人的個人賬戶;繼承人未參加基本醫療保險的,個人賬戶余額可以一次性支付給繼承人;沒有繼承人的,個人賬戶余額納入基本醫療保險統籌基金。
         
                第四章   基本醫療保險待遇

                第十六條  用人單位和職工履行繳費義務后,職工從次月起享受基本醫療保險待遇;用人單位和職工中斷繳費的,職工(含退休、退職人員)從中斷繳費的次月停止基本醫療保險待遇;用人單位和職工不按時足額繳費的,欠費期間職工發生的醫療費用由用人單位比照基本醫療保險政策負擔。

                參加企業職工基本養老保險人員參加城鎮職工基本醫療保險后,達到國家法定退休(退職)年齡時,累計繳費(含視同繳費)年限需男滿30年、女滿25年,其中實際繳費均不得低于10年,可以享受退休人員基本醫療保險待遇。
        2001年1月1日前國家承認的工齡視同繳納城鎮職工基本醫療保險費的年限。

                參保人員辦理退休手續時,累計繳費年限不足的,應當一次性繳費至規定年限。其中,因用人單位原因造成繳費年限不足的,由用人單位負責補齊;非用人單位原因造成的,由本人負責補齊。補繳費用按照參保人員退休前繳費基數的6.4%繳納,繳費基數低于上年度全省職工月平均工資60%的按60%計算,所繳費用全部計入統籌基金。補繳期不享受基本醫療保險待遇,不劃撥醫療保險個人賬戶。

                第十七條  靈活就業人員自繳費之月起,連續足額繳費滿6個月后享受城鎮職工基本醫療保險待遇。其中,失業人員在領取失業保險金期滿后次月以靈活就業人員身份參加或者接續城鎮職工基本醫療保險并足額繳費的,連續享受城鎮職工基本醫療保險待遇。

                靈活就業人員應按時連續足額繳納城鎮職工基本醫療保險費用。中斷繳費6個月以內續保的,補齊中斷期間的基本醫療保險費用后即可恢復享受城鎮職工基本醫療保險待遇。中斷繳費超過6個月續保的,續保后連續足額繳費6個月后,恢復享受城鎮職工基本醫療保險待遇。中斷期間發生的醫療費用,由靈活就業人員負擔。

                靈活就業人員繳費年限參照本辦法中城鎮職工繳費年限執行。

                第十八條  關閉、破產企業退休人員參加基本醫療保險的需繳納醫療保險費,在企業關閉、破產時應從資產變現中為已退休人員按每人2.6萬元標準一次性繳納基本醫療保險費,并需一次性繳納20年每人每月9元(個人負擔4元)剩余年限的醫療救助金。

                無資產變現的關閉、破產企業退休人員,如個人自愿參加基本醫療保險的,可按每人2.6萬元標準一次性繳納基本醫療保險費,并需一次性繳納20年每人每月9元剩余年限的醫療救助金。

                已退休人員參加醫療保險的,按上年度全省職工月平均工資60%的8.4%標準繳納;男一次性補繳30年,女一次性補繳25年(國有企業視同繳費年限可折扣15年,集體企業視同繳費年限可折扣10年),并需一次性繳納20年每人每月9元剩余年限的醫療救助金。

                參保退休人員從繳納醫療保險費后的次月享受基本醫療保險待遇。

                第十九條 醫療保險基金支付范圍按照國家、省的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準執行。
        醫療保險個人賬戶資金使用范圍限定為:醫療救助金個人承擔的部分;在定點醫療機構發生的、屬于個人承擔的醫療費用;在定點醫療、體檢機構預防接種疫苗費用和體檢費用;在定點零售藥店購買《安徽省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內、外的藥品、中藥飲片以及國藥準字B字號藥品的費用;在定點藥店購買醫療保健器械(血糖檢測儀、血壓計、體溫計、聽診器、頸椎牽引器、褥瘡防治氣墊等)的費用。

                第二十條  參保職工住院時發生的屬于城鎮職工基本醫療保險范圍內的醫療費用,主要由統籌基金和醫療救助基金支付。

                參保職工在本市三級醫院、二級醫院、一級醫院(含社區衛生服務中心)住院的,統籌基金起付標準分別為400元、300元、100元;在一個自然年度內,第二次及以后住院,統籌基金起付標準分別為每次300元、200元、50元。

                統籌基金起付標準以下的醫療費用由參保職工個人自付。

                第二十一條 符合基本醫療保險基金支付范圍,超過統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用,統籌基金承擔的比例分別為三級醫院90%、二級醫院92%、一級及以下醫院94%。

                參保職工一個年度內醫療保險基金,統籌基金支付6萬元,6萬元以上至15萬元的由醫療救助基金按90%的比例支付,15萬元以上至30萬元的由醫療救助基金按95%的比例支付。

                參保職工住院治療超過起付標準,醫療保險基金報銷比例低于醫療費用45%的,按45%支付。

                第二十二條 城鎮職工基本醫療保險用藥分為甲類藥品和乙類藥品。

                參保人員在住院時使用國產甲類目錄藥品所發生的費用按照城鎮職工基本醫療保險的規定支付。

                基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品和基金支付部分費用的診療項目,個人先自付10%;進口體內置換人工器官和置放材料,個人先自付30%的費用以后,再按醫療保險報銷比例支付。

                第二十三條  參保職工患病因本市定點醫院無法確診和治療,需轉往市外三級或??漆t院的,由定點醫院出具轉診轉院意見,報醫療保險經辦機構審批后,可轉往市外定點醫院治療。確因疾病需要,由醫療專家組提出意見,經醫療保險經辦機構批準可轉往市外非定點醫院治療。

                轉往市外定點醫院住院所發生的醫療費用,醫療保險基金支付比例在本市同級定點醫院支付比例的基礎上減少5%。轉往市外定點醫院門診檢查、治療的費用,醫療保險基金按60%的比例支付。

                第二十四條  參保職工在同一定點醫療機構住院治療的門(急)診搶救費用與住院治療費用合并按一次住院結算。
        參保職工患病確需急診、搶救的,可以在非定點醫院就醫,但在入院后需向參保地醫療保險經辦機構備案。否則,所發生的醫療費用,醫療保險基金不予支付。

                第二十五條  參保職工患以下慢性病的可以申報門診治療:冠心病、中風后遺癥、依賴性糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓病、肝硬化、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性活動性肝炎、類風濕、股骨頭壞死、強直性脊柱炎、血友病、癲癇、銀屑病。

                患以上疾病的參保人員填報《醫療保險慢性病門診治療審批表》,由所在單位或社區簽署意見,并附近兩年內在二級以上醫院的住院病歷等資料報醫療保險經辦機構審核。慢性病一季度鑒定一次。經市醫療保險慢性病專家組鑒定合格并確定治療方案后,醫療保險經辦機構給患者發放《慢性病治療證》,慢性病患者可在定點醫院門診治療或醫保慢性病服務部購藥治療。

                患慢性腎功能衰竭需透析、惡性腫瘤需化療、器官移植后抗排異治療的,在住院治療結束后可直接進入門診慢性病治療。門診治療不設起付費標準,符合醫療保險支付范圍內的醫療費用由醫療保險基金按95%比例報銷。其余門診慢性病費用,一個年度內報銷的起付標準為400元,起付標準以上,醫療保險年度支付限額以內的醫藥費用醫療保險基金按80%比例支付。

                門診慢性病治療的患者需住院治療時,同時中止門診慢性病治療,出院后即時恢復。

                第二十六條  對發病率較低的個別特殊慢性病,病情較重,治療費用較高,參?;颊邿o力承擔的,經本人申請,市醫保慢性病專家組鑒定同意,市醫療保險經辦機構審核,并經市人力資源社會保障、財政部門同意后,納入醫?;鹬Ц?。

                第二十七條  參保職工退休后回原籍或隨配偶、子女在異地生活,戶口已轉入居住地或在居住地取得長期居住證明的,一年以上長期駐外工作、學習的人員,可申請辦理醫療保險異地安置。經醫療保險經辦機構批準的異地安置人員因病需住院治療時,可在當地已選擇的定點醫院入院治療。入院后需及時將已入住醫院、科室和主治醫生及電話報參保地醫療保險經辦機構備案。出院后,持醫療費用資料到參保地醫療保險經辦機構按照本市醫療保險政策及同級醫院報銷比例支付費用。醫保經辦機構要建立對異地安置人員的年審制度。

                第二十八條  以治療性康復為目的的運動療法,偏癱肢體綜合訓練,腦癱肢體訓練,截癱肢體綜合訓練,作業療法,認識知覺功能障礙訓練,言語訓練,吞咽功能障礙訓練,日常生活能力評定九項醫療康復項目納入城鎮職工基本醫療保險范圍。因病、非因公傷殘的參保職工需實行醫療康復的,經醫療保險經辦機構審核后,報人力資源社會保障、財政部門審批后,可以到定點醫療康復機構住院治療。

                第二十九條  參保人員因病呈植物人或癱瘓狀態,和患老年癡呆、帕金森氏病、惡性腫瘤晚期以及慢性病末期等疾病,連續在二級以上醫院住院治療3個月以上,應轉入一級醫院或社區服務中心進行康復和護理治療。醫療費用實行協商定額,按月結算。也可以申請設立家庭病床,治療和護理方案由患者原入住治療的定點醫院提出,報醫療保險機構備案后執行。所需診療、藥品等費用納入醫療保險基金按季度與原治療醫院結算。

                第三十條  參保人員因病在本市一級、二級、三級醫院住院治療,住院床位費支付標準分別為10元/天、15元/天、25元/天;轉往市外定點醫療機構住院治療的,床位費支付標準為40元/天。低于此標準的,按實際標準結算。危重病人在重癥監護室治療等特殊情況床位費據實報銷。

                第三十一條  下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

                (一)應當由工傷保險基金支付的;
                (二)應當由公共衛生負擔的;
                (三)在境外就醫的;
                (四)應當由第三人負擔的。

                醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,經有關方面確認后,在醫療費用結算時,本人或近親屬可以持有關確認資料向醫療保險經辦機構申請基本醫療保險基金先行支付。醫療保險經辦機構經審核確認其參保資格后,按我市基本醫療保險基金支付規定,先行支付相應部分的醫療費用?;踞t療保險基金先行支付后,有權向第三人追償。

                第三十二條  按規定已參加基本醫療保險并足額繳納醫療保險費的企業可建立企業補充醫療保險,用于對城鎮職工基本醫療保險制度支付以外,職工個人負擔的醫療費用進行適當補助,減輕參保職工的醫療費負擔。

                企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的標準提取,可直接從成本中列支。具體補助標準由企業自行決定。
         
        第五章  基本醫療保險管理
         
                第三十三條  我市城鎮職工醫療保險在全市范圍內,統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一經辦流程、統一信息系統。市級統籌實行兩種方式。

                (一)潁州、潁泉、潁東三區城鎮職工醫療(生育)保險工作上劃市醫保中心統一管理,實行統收統支。
                (二)阜南、潁上、太和、界首、臨泉五縣(市)暫實行“六統一”基礎上的調劑金制度,調劑金提取比例原則上控制在各縣(市)醫療保險基金總量的5%,達到當年總量的15%后不再提取。調劑金使用的范圍:1.縣(市)已完成市下達的年度醫療保險費征收預算后,醫療保險基金收不抵支時使用;2.本縣(市)參保職工因病在全省異地就醫結算平臺應支付的醫療費用。

                第三十四條 縣(市)醫療保險計算機管理系統統一納入市“金保工程”管理,進一步優化和完善全市醫療保險信息管理系統,以信息化促進醫療保險管理科學化、規范化。

                第三十五條  醫療保險基金實行預算管理,以收定支,收支平衡,略有結余。我市醫療保險基金預算草案由市醫療保險經辦機構會同市地稅局編制。經市人力資源社會保障局、財政局審核后報市政府審批。批準后的預算由市地稅局和市醫療保險經辦機構具體執行。

                醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶,分賬核算,實行收支兩條線管理,??顚S?,任何單位和個人不得擠占挪用。

                年度終了,市醫療保險經辦機構按規定編制全市醫療保險基金年度決算草案,經市人力資源社會保障局、財政局審核后報市政府審批。

                第三十六條 參保人員不得有下列騙取基本醫療保險待遇或者套取醫療保險基金的行為:

                   (一)使用虛假身份證明或者虛構勞動關系參加城鎮職工基本醫療保險;
                   (二)與醫院串通介紹不符合住院標準的參保人員住院;
                   (三)將本人的醫療保險卡轉借他人使用;
                        (四)偽造或者冒用他人的醫療保險卡就醫;
                        (五)偽造、涂改醫藥費票據和醫療文書,虛報、冒領基本醫療保險基金;
                        (六)倒賣基本醫療保險統籌基金支付的藥品、診療項目單和醫用材料;
                        (七)在不同統籌地區重復參加基本醫療保險;
                        (八)其他套取基本醫療保險基金的行為。

                第三十七條 參保單位不得有下列騙取基本醫療保險待遇或者套取基本醫療保險基金的行為:

                  (一)將不屬于城鎮職工基本醫療保險范圍的人員列入城鎮職工基本醫療保險范圍;
                  (二)虛構勞動關系,為完全或者大部分喪失勞動能力的患病人員辦理城鎮職工基本醫療保險;
                  (三)提供虛假材料,造成城鎮職工基本醫療保險基金損失;
                  (四)其他造成城鎮職工基本醫療保險基金損失的行為。

                第三十八條  當年籌集的城鎮職工基本醫療保險基金,按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息,按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障基金財政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息,并不低于該檔次利率水平。
         
        第六章  基本醫療保險服務機構的管理
         
                第三十九條 城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理制度。

                市人力資源社會保障部門根據本市醫療保險需求,按照合理布局、總量控制、擇優選定、協議管理的原則確定定點醫療機構和定點零售藥店。并按規定向社會公布定點醫療機構、定點零售藥店名單,接受社會監督。

                第四十條  市人力資源社會保障部門應當會同市衛生、食品藥品監督管理、價格等部門,根據國家和省有關規定,制定定點醫療機構和定點零售藥店考核管理辦法,建立健全定點醫療機構和定點零售藥店退出機制,對定點醫療機構和定點零售藥店進行經常性監督檢查。

                第四十一條 定點醫療機構、定點零售藥店應當嚴格執行國家、省、市規定的價格政策和標準,執行基本醫療保險制度的有關規定,建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度,指定機構和必要的人員,負責基本醫療保險服務管理的具體工作,準確提供參保人員就醫和醫療費用等有關資料。

                第四十二條 本市范圍內持有《醫療機構執業許可證》的醫療機構,以及經軍隊主管部門批準、并在衛生部門備案有資格開展對外服務的軍隊醫療機構,在本市開診1年以上的,可以向人力資源社會保障部門申請成為定點單位。人力資源社會保障部門應當按照國家、省和市有關規定對其進行資格審查,符合條件的,授予定點資格。

                醫療保險經辦機構應當與取得定點資格的醫療機構簽訂醫療服務協議,規范其服務行為,對其實施日常監督管理與考核。

                第四十三條 定點醫療機構被衛生部門吊銷《醫療機構執業許可證》的,定點醫療服務資格自然取消,定點醫療服務協議自動終止。

                定點醫療機構地址發生變更、出現分立、合并、委托經營或者被撤銷、關閉等情形的,定點醫療服務資格自然取消,定點醫療服務協議自動終止。

                定點醫療機構的名稱、診療科目及大型診療項目、服務對象、床位數或者醫院等級等發生變化的,應當在衛生部門辦理變更手續后30日內,持書面變更申請、已變更資料原件及復印件等有關證明材料,到人力資源社會保障部門辦理變更手續。

                第四十四條 定點醫療機構應當遵守下列規定:

                  (一)設立專門的醫療保險管理部門和醫療保險窗口;
                  (二)使用有統一醫療保險標志的結算單;
                       (三)實行掛號、診療、劃價、記賬、交費、取藥一條龍服務制度并提供醫療費用日清單查詢服務;
                       (四)執行城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準;
                  (五)因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費;
                       (六)實行醫藥分開核算,分別管理。

                第四十五條 定點醫療機構及其工作人員在提供城鎮職工基本醫療服務過程中,不得有下列騙取城鎮職工基本醫療保險基金的行為:

                  (一)將不符合享受城鎮職工基本醫療保險待遇條件人員的醫療費用納入城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍;
                  (二)將城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍外的費用納入城鎮職工基本醫療保險基金支付范圍;
                  (三)違反臨床診療技術常規,將未經門診檢查或者不符合住院指征的病人收治住院;
                  (四)違反臨床診療技術常規,將應當一次連續住院治療過程分解為兩次或者多次住院;
                  (五)采用虛假宣傳,或者通過承諾減免應當由個人支付的醫療費用、提供現金、實物等經濟手段誘導參保人員住院;
                  (六)違反衛生部門制定的住院病人管理規定,已經辦理了住院手續但允許病人不住院接受治療;
                  (七)偽造醫學文書;
                  (八)虛報醫療費用;
                       (九)與患者串通冒名住院;
                       (十)醫囑與實際檢查、治療情況以及檢查、治療情況與病情不符;
                       (十一)違反物價管理規定;
                       (十二)其他騙取或者套取城鎮職工基本醫療保險基金的行為。

                第四十六條 取得《藥品經營許可證》、《營業執照》和《藥品經營質量管理規范》認證證書的零售藥店,在本市正式營業1年以上,可以向人力資源社會保障部門申請成為定點零售藥店。人力資源社會保障部門應當按照國家、省和市有關規定對其進行資格審查,符合條件的,授予定點資格。

                醫療保險經辦機構應當與取得定點資格的零售藥店簽訂醫療服務協議,規范其服務行為,對其實施日常監督管理與考核。

                第四十七條  定點零售藥店在定點醫療服務協議期間,未發生本辦法第四十九條規定行為的,定點醫療服務協議期滿后,可以續簽。

                定點零售藥店被藥監、工商部門吊銷《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范》認證證書和《營業執照》的,定點零售藥店資格自然取消,定點醫療服務協議自動終止。

                定點零售藥店地址發生變更、出現分立、合并、委托經營或者被撤銷、關閉等情形的,定點零售藥店資格自然取消,定點醫療服務協議自動終止。

                定點零售藥店的名稱、法人、質量負責人等發生變化的,應當在食品藥品監督管理部門辦理變更手續后30日內,持書面變更申請、已變更資料原件及復印件等有關證明材料,到人力資源社會保障部門辦理變更手續。

                第四十八條 定點零售藥店應當配備專(兼)職管理人員并保證城鎮職工基本醫療保險用藥的品種和質量,合理控制藥品服務成本,方便參保人員購藥。

                第四十九條 定點零售藥店及其工作人員在提供城鎮職工基本醫療服務過程中,不得有下列騙取城鎮職工基本醫療保險基金的行為:

                  (一)不按處方規定配(售)藥品;
                  (二)將不屬于醫保個人賬戶支付范圍內的商品換為屬于醫保個人賬戶支付范圍內的藥品和醫療器械進行銷售;
                  (三)為參保人員提供個人賬戶變現服務;
                  (四)其他套取城鎮職工基本醫療保險基金的行為。
         
        第七章  附  則
         
                第五十條 醫療保險經辦機構的工作經費列入同級財政預算予以保障。
                第五十一條 本辦法具體應用中的問題由市人力資源社會保障部門負責解釋。
                第五十二條 本辦法自2014年1月1日起施行。以前文件與本辦法不一致的,按本辦法執行。

         
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